Ongeval aan boord van RN Privodino leidt tot sectorbrede lessen

In het vandaag gepubliceerde rapport wordt een dodelijk ongeval geanalyseerd dat aan boord van een chemicaliëntanker plaatsvond. Een motorman stond tijdens het aanmeren in de sluis van IJmuiden aan dek, toen hij werd geraakt door een brekende tros. Hij was op slag dood. Ondanks dat dit een specifiek voorval betreft waarbij tal van factoren een rol hebben gespeeld, worden er aanbevelingen gedaan die breder kunnen worden opgepakt. In dit geval gaat het onder andere om het opstellen van doelstellingen om trosbreuken te voorkomen en het herontwerpen van procedures.

Dat aanbevelingen van een specifiek voorval breder kunnen worden opgepakt, is regelmatig terug te zien in de rapporten van de Raad. Het gaat dan bijvoorbeeld om structurele veiligheidstekorten die door meerdere voorvallen aan het licht zijn gekomen. Maar ook wanneer er in een rapport aanbevelingen worden gedaan aan slechts één partij, bijvoorbeeld de betrokken organisatie, kan dat significante verbeteringen van de veiligheid in gang zetten.

Leren van ongevallen als doel

De Raad bepaalt voor een groot deel welke onderwerpen er worden onderzocht. Daarnaast zijn er wettelijk verplichte, sectorale onderzoeken die uitgevoerd moeten worden op het gebied van zeescheepvaart, luchtvaart, railverkeer en industrie. Deze maken een groot deel uit van het totaal aantal rapporten dat de Onderzoeksraad publiceert: 23 van de 27 afgeronde onderzoeken in 2020 bestonden uit sectorale onderzoeken. Ondanks de grote diversiteit tussen al deze thema’s hebben alle onderzoeken één gezamenlijk doel: het leren van ongevallen en het verbeteren van de veiligheid.

Met de publicatie van het rapport ‘Brekende tros met fatale afloop – Lessen uit het ongeval aan boord van de RN Privodino’ heeft de Onderzoeksraad weer een onderzoek afgerond waarmee dit doel wordt benadrukt.

———–