Onderzoeksraad formuleert lessen na neerstorten microlight vliegtuig in Calandkanaal

Op 5 juni 2022 stortte een microlight vliegtuig (MLA) neer in het Beerkanaal / Calandkanaal nabij Hoek van Holland. De piloot en de passagier kwamen bij het voorval om het leven. De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft niet kunnen vaststellen wat de oorzaak is van het neerstorten van de Dyn’Aéro MCR01 BAMBI met registratie EC-ZAF.

De radargegevens bevestigen dat er variaties in hoogte optraden in het laatste deel van de vlucht, voordat het toestel neerstortte in het water. Uit het onderzoek van de Onderzoeksraad blijkt dat de weersomstandigheden aanvankelijk vrij goed waren. Mogelijk is in het laatste deel van de vlucht het zicht verminderd, door een combinatie van een mogelijke wolkenbasis tussen de 1000 en 1500 voet en een lichte tot mogelijk matige regen. De Onderzoeksraad acht het onwaarschijnlijk dat de piloot het aardoppervlak niet kon zien tijdens het laatste deel van de vlucht.

Slechts een beperkte hoeveelheid wrakdelen van het vliegtuig zijn teruggevonden. Technisch falen of een andere factor van technische aard kan hierdoor niet volledig worden uitgesloten. Onderzoek van de beschikbare wrakdelen wijst er niet op dat het vliegtuig gebreken of afwijkingen had.

Een deel van het veiligheidsonderzoek richtte zich op de samenwerking tussen Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) en het Nederlandse Kustwachtcentrum (als Joint Rescue Coordination Centre, JRCC). LVNL heeft actief gehandeld toen het vliegtuig van de radar verdween, ook al was er geen directe aanwijzing voor een noodsituatie of neerstorten van het vliegtuig. Daarnaast verstrekte LVNL de laatste positie van het vliegtuig aan het JRCC. Uit het onderzoek volgde ook dat kennisgeving en informatieverstrekking tussen de twee organisaties op een aantal punten kan worden verbeterd.

De Onderzoeksraad komt in het onderzoek tot drie concrete lessen voor de general aviation gemeenschap:

1. Neem een risicobeoordeling op voor slecht weer langs de route in de vluchtvoorbereiding.
2. Piloten die op zicht vliegen (de ‘VFR-piloten’) moeten zichzelf kenbaar maken bij de lokale luchtverkeersdienstverlener; zo kunnen effectief alarmeringsdiensten verleend worden aan VFR-vluchten.
3. Verifieer de frequentie als er geen communicatie kan worden gelegd met de luchtverkeersdienstverlener op de volgende frequentie.