Ontsporing metro door verlies motor in de tunnel onder de Oude Maas
Als een metro spontaan een motor verliest en daardoor ontspoort, is er sprake van een ernstig probleem. Uit onderzoek bleek dat deze ontsporing niet alleen technische oorzaken had. De inrichting van het onderhoudsproces van het materieel bleek een achterliggende factor. De samenwerking van de bedrijfsonderdelen die moeten zorgdragen voor de veilige inzetbaarheid van het metromaterieel, heeft bij dit ongeval een rol gespeeld. Om die reden heeft het management van de processen voor technische wijzigingen en onderhoud een belangrijke plaats ingenomen in het onderzoek van de Raad. Hierbij is de stand van de techniek van veiligheidsmanagement-systemen als norm gehanteerd. Een pro-actieve benadering van veiligheid is de kern van een dergelijk systeem: het is meer dan louter en alleen maar het volgen van wetgeving en ooit vastgestelde regels. De veiligheid van het metrobedrijf is alleen gewaarborgd wanneer al diegenen die leiding geven uitdragen dat veiligheid prioriteit heeft. Dit houdt onder andere in dat alle voorzienbare risico’s geínventariseerd zijn en de mogelijk negatieve gevolgen geëlimineerd of in ieder geval beheerst zijn, geleerd wordt van incidenten en andere ervaring en dat individuele verantwoordelijkheden eenduidig zijn vastgelegd. Daardoor worden wijzigingen aan metrostellen geëvalueerd op hun veiligheidsconsequenties en worden onderhoudsmaatregelen aangepast om ongelukken te voorkomen.
Documenten
Aanbevelingen
Aanbevelingen
