Gebruik lichtkogel (Flare) met fatale afloop
In de nacht van 1 januari 2023, is aan boord van een Nederlands zeilschip op de Stille Oceaan een opvarende om het leven gekomen bij het afsteken van een lichtkogel, een zogenaamde flare. De flare is conform de instructie afgestoken, maar werd hierbij niet zoals bedoeld gelanceerd. De flare explodeerde direct.
Op 19 januari 2023 heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid in overleg met de Spaanse fabrikant een waarschuwing uitgegeven en alle bezitters van de Red Rocket Parachute flare L-35/ L-35A (Pirolec) opgeroepen deze flare niet meer te gebruiken.
Blinde vlekken in productieproces
Het productieproces van het maken van een lichtkogel, een flare, kan worden verbeterd. Dat blijkt uit het rapport ‘Gebruik lichtkogel (Flare) met dodelijke afloop’. De lessen uit het rapport zijn gebaseerd op een voorval uit de nieuwjaarnacht 2023 waarbij iemand om het leven kwam na het afsteken van een flare.
De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft na onderzoek vastgesteld dat de druk in de flare bij het voorval te snel opliep en explodeerde in de koker. Dit kon gebeuren doordat de materie binnen in de lichtkogel excessief tot verbranding kwam.
Aanbevelingen
Op basis van de bevindingen in dit onderzoek zijn lessen te leren. De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft geconstateerd dat het productieproces van de betrokken flares blinde vlekken kent. Het feit dat zich niet eerder een ongeval heeft voorgedaan met dit type flare, maakt dat niet generiek gesteld kan worden dat er sprake is geweest van een duidelijke systeemafwijking in de productie. Dat zich nu wel een ongeval heeft voorgedaan en gelet op het belang van de luchttemperatuur en luchtvochtigheid in de fase van het vullen en afpersen van de motoren met mengsel wat uiteindelijk de vaste stuwstof vormt, doet de Onderzoeksraad de volgende aanbevelingen:
Aan LECEA als producent van de Pirolec flare:
- Integreer in het productieproces beheersmaatregelen die mogelijk maken dat omgevingstemperaturen en/of te hoge luchtvochtigheid gemonitord worden.
- Integreer in het productieproces beheersmaatregelen die borgen dat de kartonnen inlay altijd in het product aanwezig is.
Aan Lloyds Register Marine in Duitsland als ‘notified body’:
- Verifieer of de werkwijze, en de voorgeschreven borgingsstappen, op basis waarvan de typegoedkeuring voor dit type flare is verstrekt, nog steeds valide zijn en neem daarin het monitoren van luchttemperatuur en luchtvochtigheid mee.
Gerelateerd nieuws
