Onderzoeksraad voor Veiligheid onderzocht ongeval met helikopter

De Onderzoeksraad voor Veiligheid, onder voorzitterschap van prof. mr. Pieter van Vollenhoven, heeft geen technische oorzaak voor het voorval kunnen achterhalen. Wel zijn tijdens het onderzoek factoren naar voren gekomen die van invloed zijn geweest op het ontstaan van het voorval. Zo had het management in de periode voor het ongeval verschillende malen signalen ontvangen, zowel van binnen als van buiten het bedrijf, dat het operationele proces verbetering behoefde. Dit had onder meer betrekking op het gebrek aan training, maar ook op afwijkend vlieggedrag van een
aantal vliegers , waarbij de vastgestelde procedures niet altijd werden gevolgd. Het management was hiervan op de hoogte en had wel maatregelen genomen om dit te verbeteren, maar die bleken niet afdoende. In een aantal situaties is gebleken dat het operationele belang prevaleerde boven de uitvoering van trainingen.

Tijdens het onderzoek ondervond de Onderzoeksraad problemen bij het uitlezen van de Flight Data Recorder. Het bleek dat vluchtgegevens verkeerd of niet werden opgeslagen. De recorder was na een technische wijziging nooit op de juiste werking gecontroleerd. De Onderzoeksraad heeft geconstateerd dat dit zowel nationaal als internationaal vaker voorkomt. Omdat het onderhoud van vluchtregistratie apparatuur en controle op de juiste opslag van gegevens niet wettelijk isvoorgeschreven, wordt dit soms achterwege gelaten.

De Raad heeft CHC Helicopter Corporation Nederland aanbevolen de wijze van bedrijfsvoering kritisch te onderzoeken en te herzien. De training van de helikoptervliegers en het crew resource management zijn hierin belangrijke te verbeteren aspecten.

De minister van Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen de afspraken met bedrijven naar aanleiding van bevindingen tijdens audits en inspecties goed vast te leggen en de controle op het nakomen van deze afspraken strikt uit te voeren waardoor niet of onvolledig nagekomen afspraken tijdig worden gesignaleerd. Tevens wordt de minister van V&W aanbevolen in samenwerking met de Europese luchtvaartautoriteiten, wetgeving te ontwikkelen die jaarlijks onderhoud en controle van de opgeslagen gegevens verplicht stelt.