Onderzoeksraad concludeert: Defensie moet veiligheid beter managen

Het nu onderzochte ongeval vond plaats in de averijsimulator de ‘Bever’, waarin cursisten moesten leren beschadigingen aan schepen te repareren terwijl er water naar binnenstroomt. Gebleken is dat de ‘Bever’ voorzien is van een installatie om verontreiniging van het gebruikte water te bestrijden, waarbij gebruik wordt gemaakt van chemicaliën. De dosering van de chemicaliën was niet in orde waardoor op 4 juli chloorgas kon ontstaan. Zeventien personen werden blootgesteld aan het chloorgas, van wie er dertien ademhalingsklachten kregen. Twee moesten in het ziekenhuis worden opgenomen.

Het ongeval is volgens de Raad veroorzaakt door het niet onderkennen van de risico’s en door onvoldoende onderhoud aan de ‘Bever’. De Onderzoeksraad onderstreept in het rapport de noodzaak van het opvolgen van de eerdere aanbevelingen van de TCOD.