Verkeerd opgelijnde start British Aerospace Jetstream 32EP, Flamingo International Airport

Bij het oplijnen van een vliegtuig voor de start spelen drie elementen een belangrijke rol: duidelijke visuele referentie, effectieve samenwerking in de cockpit en een luchthaveninfrastructuur die dit ondersteunt. Dat blijkt uit een ernstig incident op Flamingo International Airport (Bonaire) op 19 mei 2024, waarbij een vliegtuig vertrok vanaf de rechterrand van de startbaan. De Onderzoeksraad voor Veiligheid onderzocht het voorval en trok daaruit bredere lessen.

Tijdens nachtelijke starts zonder middenlijnverlichting is het voor piloten een uitdaging om zich nauwkeurig te positioneren, vooral wanneer visuele referentiepunten ontbreken of verkeerd worden geïnterpreteerd. In dit geval week de gezagvoerder af van de taxilijn op het turn pad, waardoor het toestel aan de rechterrand van de baan kwam te staan. Door het ontbreken van verlichting op het turn pad was het moeilijk om in het donker de juiste positie van het vliegtuig waar te nemen. De gezagvoerder zag de witte baanrandverlichting aan voor de middenlijn van de startbaan.

Gelijkwaardige communicatie in de cockpit is essentieel, zeker wanneer er twijfel bestaat over de positie of oplijning van het toestel. De copiloot was tijdens het oplijnen belast met communicatie met de luchtverkeersleiding en het uitvoeren van checklisten, wat mogelijk heeft bijgedragen aan een vertraagde herkenning van de afwijking. Toen hij opmerkte dat het toestel niet op de middenlijn stond, wees hij de gezagvoerder hier meermaals op, met toenemende urgentie. De gezagvoerder gaf aan te corrigeren, maar de aanpassingen resulteerden er niet in dat het toestel volledig naar de middenlijn werd verplaatst. De hiërarchische verhoudingen in de cockpit kunnen van invloed zijn geweest op de terughoudendheid van de copiloot om verdergaand in te grijpen. ‘In een cockpit is er altijd sprake van hiërarchie. Maar dat mag nooit ten koste gaan van de veiligheid. Piloten moeten elkaar kunnen aanspreken als er iets niet goed gaat. Alleen door goed samen te werken blijft een vlucht echt veilig ‘ zegt Chris van Dam, voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Dit incident benadrukt bredere aandachtspunten voor nachtelijke operaties op luchthavens zonder middenlijnverlichting. Verbeterde training over de risico’s van verkeerde oplijning, aanvullende visuele hulpmiddelen op banen, en een herziening van Crew Resource Management-training om assertiever optreden bij afwijkingen te stimuleren, kunnen helpen om vergelijkbare incidenten in de toekomst te voorkomen.