Direct naar de inhoud
De Beechcraft A36 na de noodlanding. Bron: Onderzoeksraad voor Veiligheid
De Beechcraft A36 na de noodlanding. Bron: Onderzoeksraad voor Veiligheid

Noodlanding, Beechcraft A36 Bonanza, Vlagtwedde

Status : Afgerond

Het eenmotorige vliegtuig met Duitse registratie was met twee personen aan boord onderweg van het vliegveld van Norderney, gelegen op één van de Duitse OostFriese Waddeneilanden, naar het vliegveld van NordhornLingen, eveneens in Duitsland. De piloot heeft verklaard dat de motor een vreemd geluid maakte en daarna alle vermogen verloor op het moment dat het vliegtuig zich op een hoogte van ongeveer 2000 voet bevond. Pogingen om de motor te herstarten aan de hand van de daarvoor geldende noodprocedures haalden niets uit, waarna de piloot besloot een noodlanding te maken. De piloot selecteerde voor deze manoeuvre een aardappelveld en voerde de noodlanding uit met ingetrokken landingsgestel en zonder gebruik te maken van de flaps (landingskleppen). De piloot gaf aan de noodlanding in deze configuratie te hebben uitgevoerd om te voorkomen dat het toestel over de kop zou slaan. Het toestel kwam op zijn buik tot stilstand en liep daarbij lichte schade op. Beide inzittenden bleven ongedeerd.

De Onderzoeksraad voor Veiligheid voerde een beperkt onderzoek uit waarbij de nadruk lag op de oorzaak van de motorstoring: de tijdens de noodlanding gehanteerde noodprocedure werd niet onderzocht. De piloot was in het bezit van een Light Aircraft Pilot Licence (LAPL) en een medisch certificaat. Zijn totale vliegervaring bedroeg 1180 uren, waarvan 1110 uren op dit type. 

Het vliegtuig was uitgerust met een Continental IO-550-B luchtgekoelde zescilinder boxermotor met brandstofinspuiting. Op het moment van het ongeval had de motor in totaal 1890 bedrijfsuren gedraaid. Het laatste onderhoud betrof een 100-uren inspectie die op 28 maart 2018 werd uitgevoerd bij 1864 bedrijfsuren. Bij deze inspectie werden geen afwijkingen gevonden en de motor werd afgetekend voor de volgende 100 bedrijfsuren of 12 maanden, afhankelijk van wat het eerst
bereikt zou worden.

Na het ongeval werd de motor naar een revisiebedrijf in Denemarken verscheept waar de motor werd gedemonteerd en geïnspecteerd. Eén van de stoterstangen bleek ernstig verbogen. De zuigers van cilinders nummer 1 en 2 waren zwaar beschadigd en vertoonden onder meer gebroken zuigerveren en er was sprake van verontreiniging door metaaldeeltjes. Bovendien was zuiger nummer 1 beschadigd doordat de cilindervoet van de cilinderkop was losgeraakt. Grotere metaaldeeltjes werden gevonden in de uitlaat van cilinder nummer 1 als ook in de inlaten van cilinders nummer 1 en 2. Het carter tussen cilinders nummer 1 en 2 vertoonde ernstige beschadiging. Cilinder nummer1 werd verder gedemonteerd en gecontroleerd op een hangende (vastzittende) klep als gevolg van koolafzetting, maar hiervoor werden geen aanwijzingen gevonden. Tien bougies werden getest op juiste werking en negen daarvan bleken onbruikbaar als gevolg van metaalverontreiniging van de elektroden. Twee zwaar beschadigde bougies van cilinder nummer 1 bleken te zwaar beschadigd om getest te kunnen worden.

Het defect raken van de motor is waarschijnlijk begonnen doordat de cilinderkop en cilindervoet van cilinder nummer 1 van elkaar losraakten. De overige schade die optrad was gevolgschade.

In 2013 werden alle zes cilinders vervangen door gerepareerde exemplaren. Cilinder nummer 1 werd gefabriceerd in 1988, drie andere cilinders in 2003 en twee in 2009. Het installeren van oude en goedgekeurde cilinders is toegestaan maar wordt afgeraden. In het verleden was het losraken van cilinders een bekend
probleem maar tegenwoordig komt dat niet vaak meer voor dankzij gebruik van sterkere legeringen. Oude cilinders zijn niet voorzien van een individueel serienummer. Het aanbrengen van individuele serienummers op onderdelen biedt het voordeel dat de onderhoudshistorie van onderdelen kan worden bijgehouden en geraadpleegd.

Dit ongeval is opgenomen in de kwartaalrapportage luchtvaart over het 2e kwartaal van 2019.

This site is registered on wpml.org as a development site. Switch to a production site key to remove this banner.