Ernstige turbulentie, Boeing 747-406M, PH-BFR, Guangzhou FIR (China)
In de late namiddag (Nederlandse tijd) van 3 juni 2017 vertrok een Boeing 747, geregistreerd als PH-BFR, van Amsterdam Airport Schiphol voor een commerciële lijnvlucht naar Hong Kong International Airport met 261
passagiers en lading aan boord. De bemanning bestond uit drie leden cockpitbemanning en tien cabinemedewerkers. De eerste tien uur van de vlucht verliepen probleemloos.
Laat in de ochtend (Hongkong-tijd), ongeveer een half uur voor aankomst, werd de cockpitbemanning plotseling geconfronteerd met een cumuluswolk die zich op korte afstand in de baan van het vliegtuig ontwikkelde en die zij niet meer volledig konden ontwijken. Omdat het teken ‘riemen vast’ niet was verlicht, hadden niet alle passagiers hun veiligheidsgordel vast en leden van het cabinepersoneel waren actief bezig passagiers te bedienen. Terwijl de cockpitbemanning probeerde de wolk te vermijden en de vliegsnelheid te verlagen om de schok te verkleinen, kwam het vliegtuig in ernstige turbulentie terecht.
Dit leidde tot letsel en shock bij passagiers en cabinepersoneel. Twee bemanningsleden raakten gewond en konden hun taak niet langer vervullen. Zes passagiers raakten gewond. Twee passagiers waren arts en assisteerden bij de verzorging van de gewonde cabinemedewerkers en passagiers. Naast bloedingen, nek- en rugklachten en pijn in ledematen, leden cabinemedewerkers en passagiers ook onder shock, trilden zij, waren zij in paniek of huilden zij. Bij aankomst op Hong Kong International Airport werd het vliegtuig opgewacht door een medisch team om eerste hulp te verlenen. Zes passagiers en twee cabinemedewerkers werden naar het ziekenhuis vervoerd. Zeven van hen verlieten dezelfde dag nog het ziekenhuis, de laatste passagier de dag daarop.
De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft een onderzoek naar dit ernstige incident opgestart. Het was geen geval van terechtkomen in turbulentie als gevolg van ontoereikende meteorologische informatie of onjuist gebruik van dergelijke informatie in een gebied waarvan bekend was dat de weersomstandigheden er ongunstig waren. In dit geval ging het slechts om een individuele wolk, die door de bemanning niet op tijd is opgemerkt. De Raad heeft vastgesteld dat de correctheid van de beschikbare weerinformatie (bijvoorbeeld SWC, TAF, METAR) in combinatie met het gebruik van technische apparatuur (weerradar) volstond om een mentaal beeld te vormen van de onderweg te verwachten omstandigheden. Daarnaast is uit analyse gebleken dat het weerradarsysteem normaal functioneerde en de wolk voldoende signaal weerkaatste om de aanwezigheid van de zich ontwikkelende wolk tijdig te detecteren. Het is echter als plausibel bevonden dat tijdens het naderen van de wolk onder instrumentweersomstandigheden de instelling van het weerradarsysteem (hoek van de antenne en het bereik van de navigatiedisplay) de afmetingen en activiteit (maturiteit) van de wolk heeft gemaskeerd. Het beschreven voorval vond plaats tijdens een door zware werklast gekenmerkt deel van de vlucht, kenmerkend voor vluchten op Hongkong, in combinatie met een voor de bemanning circadiaans dieptepunt.
Het onderzoek is grondig verricht, maar heeft onacceptabele vertraging opgelopen. Daarom heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid besloten om het onderzoek af te sluiten met dit korte verslag.
