Dodelijk ongeval in een reactor Zeeland Refinery

Stop met 'duikers' in zuurstofarme omgeving om reactoren te ontladen

Raffinaderijen en industriële reinigingsbedrijven moeten stoppen om mensen als zogenoemde duiker te laten afdalen in zuurstofarme reactoren om katalysatormateriaal te verwijderen. Duikers in een zuurstofarme reactor lopen grote risico’s, ook al zijn er veiligheidsinstructies en beheersmaatregelen. Een enkele fout leidt al snel tot een fataal ongeval. Dit maakt het werk inherent onveilig.

De Onderzoeksraad voor Veiligheid komt met deze dringende oproep na een fataal ongeval van een medewerker van T.I.M.E. Service Catalyst Handling in een reactor van olieraffinaderij Zeeland Refinery op 3 februari 2023. Hij raakte bedolven onder het katalysatormateriaal en kon niet op tijd uit de reactor gered worden.

Onaanvaardbare risico’s ondanks beheersmaatregelen

Erica Bakkum, raadslid: ‘Welke beheersmaatregelen je ook treft, de risico’s op een ongeval zijn onaanvaardbaar groot. Duikers kunnen vallen, bedolven raken, verstikken of verbranden. Alle vier verschrikkelijke scenario’s. Vluchten is bijna onmogelijk en de reddingsmogelijkheden zijn beperkt.’

Investeren in innovaties en leren van elkaar

De Onderzoeksraad roept de raffinaderijen op voortvarend te investeren in innovaties en alternatieve manieren uit te werken en door te ontwikkelen om katalysatormateriaal te verwijderen. Verder dringt de Onderzoeksraad er bij de sector op aan om onderling lessen en ervaringen te delen. Zeeland Refinery is inmiddels gestopt met het inzetten van duikers in zuurstofarme reactoren.

Over werken in zuurstofarme reactoren

Reactoren worden gebruikt om van ruwe aardolie bruikbare stoffen te maken, zoals diesel of LPG. Het katalysatormateriaal in de reactoren moet periodiek vervangen worden. Het materiaal ontbrandt zodra het in aanraking komt met zuurstof. Daarom wordt de reactor eerst gevuld met stikstof, zo ontstaat een inerte atmosfeer.

Aanbevelingen

Het ontladen van reactoren door middel van inerte betredingen kent grote veiligheidsrisico’s. Deze risico’s kunnen onvoldoende worden beheerst. Om de veiligheid van het ontladen van reactoren te verbeteren, heeft de Onderzoeksraad een aantal lessen en aanbevelingen geformuleerd.

Lessen voor de sector

Stop met het ontladen van reactoren door middel van inerte betredingen

De maatregelen die worden genomen om de risico’s van inerte betredingen in reactoren te beheersen, bestaan voor een belangrijk deel uit werkvoorschriften. Deze zijn effectief zolang ze goed worden nageleefd. De werkvoorschriften worden in de praktijk echter niet altijd nageleefd (bewust dan wel onbewust) en bieden daardoor onvoldoende garanties voor de veiligheid van werknemers. Omdat het niet of nauwelijks mogelijk is om de risico’s met andere soorten maatregelen verder te beperken, is het werken in een reactor onder inerte omstandigheden inherent onveilig. De sector moet daarom stoppen met deze werkwijze.

Ontwikkel nieuwe, veiligere werkwijzen voor het ontladen van reactoren

Teneinde het ontladen van reactoren in de toekomst veiliger te maken, dient de sector door te gaan met de ontwikkeling van nieuwe werkwijzen. Daarbij hebben opdrachtgevers en opdrachtnemers elkaar nodig. Een opdrachtnemer beschikt over de kennis van het verwijderen, opslaan en afvoeren van katalysatormateriaal, maar heeft tijd en ruimte nodig om nieuwe werkwijzen te ontwikkelen en ze uit te proberen. Een opdrachtgever kan in de uitvraag voor het ontladen van een reactor eisen stellen en ruimte geven aan opdrachtnemers om nieuwe werkwijzen toe te passen.

Deel informatie over (bijna-)ongevallen binnen de sector

Voor het bevorderen van een veilige werkomgeving is het van belang te leren van ongevallen en bijna-ongevallen. Partijen delen op dit moment beperkt informatie over ongevallen en bijna-ongevallen die plaatsvinden tijdens de reiniging van een reactor binnen de sector. Dat ontneemt andere bedrijven de mogelijkheid om te leren van andere voorvallen en hun werkwijze daarop aan te passen. De partijen in de sector moeten kennis over incidenten beter met elkaar delen om het besef van de risico’s van het werk te bevorderen.

Aanbevelingen

Aan T.I.M.E. Service Catalyst Handling:
1. Stop met het ontladen van reactoren door middel van inerte betredingen.

Aan Zeeland Refinery en T.I.M.E. Service Catalyst Handling:
2. Deel de bovengenoemde lessen met branchegenoten om hen ertoe te bewegen te stoppen met inerte betredingen en veiligere methoden voor het ontladen van reactoren te ontwikkelen. Maak daarbij gebruik van de relevante nationale en internationale samenwerkingsverbanden, zoals Vemobin, SIR en ECMA.
3. Neem het voortouw in de verdere ontwikkeling van nieuwe, veiligere methoden voor het ontladen van reactoren.

Aan de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid:
4. Bevorder dat de sector stopt met het ontladen van reactoren door middel van inerte betredingen.