Onderzoeksraad voor Veiligheid publiceert het jaarverslag 2024. U vindt in het jaarverslag een overzicht van de onderzochte voorvallen en de gepubliceerde rapporten, het budget waarmee is gewerkt en de ontwikkelingen binnen de Onderzoeksraad.
Fit for the job
Als je als onderzoeksorganisatie aanbevelingen geeft aan andere organisaties, dan moet je je eigen organisatie goed op orde hebben. Je moet fit zijn for the job, ook om geloofwaardig te zijn. Er zijn jaren dat je daar meer dan anders aandacht aan besteedt. 2024 was zo’n jaar voor de Onderzoeksraad. Een belangrijk onderdeel was onze vijfjaarlijkse fitheidstest: de ZBO-evaluatie, deze keer uitgevoerd door AEF. De uitkomst geeft ons goede handvatten om de komende jaren mee aan de slag te gaan. Een andere belangrijke bijdrage aan onze (mentale) fitheid werd geleverd door het herdefiniëren van onze kernwaarden. Een gedegen, intrinsiek proces dat vorm gegeven werd door een aantal bevlogen medewerkers van ons bureau. De uitkomst is dat we onszelf zien als onafhankelijk, zorgvuldig en toegewijd en dat we werkelijk vanuit die drie kernwaarden als Onderzoeksraad en als medewerkers ons werk willen doen.
Onderzoeken gericht op overheidsbeleid
In 2024 zijn we meerdere onderzoeken gestart die zich richten op de uitvoering van overheidsbeleid. Bij die onderzoeken gaat het niet om één concreet veiligheidsvoorval, bijvoorbeeld een botsing van schepen of een instorting van een gebouw. Het gaat eerder om een reeks aan incidenten op een specifiek beleidsterrein. Waren we in 2023 al gestart met een onderzoek naar de veiligheid van arbeidsmigranten op hun werkplek, in 2024 startten we ook onderzoeken naar de veiligheid van en de zorg voor mensen met een ernstige psychische aandoening en een onderzoek naar de veiligheid van kinderen in de Nederlandse asielketen. Onze onderzoeken richten zich daarbij niet alleen op het voorval of een reeks aan voorvallen. Maar vooral ook op onderliggende oorzaken, systemen en blokkades.
Vanuit onze studie Vertrouwenswaardig onderzoek hebben we geleerd dat we dat moeten doen in nauwe verbondenheid met alle betrokkenen, inclusief de overheid. Opbouwend, samen zoekend naar verbetering. Dat blijven wij dan ook in de toekomst doen.
Lees het jaarverslag en bekijk ons jaar in 12 foto’s hieronder.
17 januari: Intensief vaarverkeer op Nieuwe Maas vraagt om meer regie en professionalisering (publicatie rapport Aanvaring van een watertaxi met een havenrondvaartboot).
8 februari: Start vervolgonderzoek naar zorg voor mensen met een ernstige psychische kwetsbaarheid en hun omgeving. 15 februari: Gebruik navigatiesystemen en goed zeemanschap zijn cruciaal (publicatie rapport Aanvaring voor de kust van Denemarken. Lessen uit de aanvaring tussen de Helge en de Wild Cosmos). 20 februari: Fabrikant Aerospool laat kans liggen om micro light aircraft veiliger te maken (publicatie opvolgingsnotitie Controleverlies na opengaande cockpitkap tijdens vlucht, nabij Kornhorn).
5 maart: Nieuw stelsel beveiligen van personen komt grotendeels tegemoet aan aanbevelingen Onderzoeksraad (publicatie opvolgingsnotitie Bewaken en beveiligen. Lessen uit drie beveiligingssituaties). 6 maart: Risicobewust voor een veilige vaart (publicatie Rapportage Ongevallen Scheepvaart). 7 maart: Onderzoeksraad onderzoekt ongeval brug in aanbouw in Lochem (voorval op 21 februari 2024). 21 maart: Onderzoeksraad start onderzoek naar voorvallen met airproxen. 25 maart: Ongeval op cruiseschip bij Bahama’s (voorval op 22 maart).
3 april: Duidelijke uitleg bij trekponten noodzakelijk voor veilig gebruik (publicatie rapport Omgeslagen trekpont Zuidland). 23 april: Industrieën moeten ambitieuzer zijn in bescherming gezondheid omwonenden (publicatie opvolgingsnotitie Industrie en omwonenden).
15 mei: Onderhoud aan intensief bereden spoornet moet en kan veiliger (publicatie rapport Spoorwegongeval Voorschoten). 22 mei: Vertrouwenswaardig onderzoek in het publiek belang (publicatie rapport Vertrouwenswaardig onderzoek). 29 mei: Internationale samenwerking bij ongevalsonderzoeken (publicatie kwartaalrapportage luchtvaart).
4 juni: Lessen om risico’s op uitstroom gevaarlijke stoffen te voorkomen (publicatie rapport Azijnzuur emissie, Indorama, Europoort Rotterdam). 11 juni: Onderzoeksraad zet onderzoek naar parkeergarage Nieuwegein voort (voorval op 26 mei 2024). 13 juni: Risico’s voor scheepvaart bij inrichting Noordzee onvoldoende in beeld (publicatie rapport Schipperen met ruimte).
18 juli: Integrale veiligheidsaanpak noodzakelijk voor een veilige landing (publicatie rapport Touchdown before threshold, Airbus A330-300, Amsterdam Airport Schiphol).
8 augustus: Onvoldoende smering leidt tot gebroken besturingskabel (publicatie rapport Rolroerstuurkabel gebroken, Boeing 737-800). 27 augustus: Lessen na schoorsteenbrand aan boord door thermische olie (publicatie Schip verlaten na brand, Escape - Kust van Letland).
1 september: Scott Douglas is het nieuwe raadslid van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. 25 september: Productieproces flares bevat blinde vlekken (publicatie rapport Gebruik lichtkogel (Flare) met fatale afloop).
3 oktober: IQatalyst op weg om emissies nikkelpoeder terug te dringen (publicatie opvolgingsnotitie Emissie van nikkelpoeder). 16 oktober: Onderzoek naar veiligheidsrisico’s rond wateroverlast. 17 oktober: Aanvaring Schuitengat leidt tot brede afstemming over veiliger varen op Waddenzee (publicatie opvolgingsnotitie Aanvaring in het Schuitengat. Lessen uit het ongeval met de snelboot Tiger en de watertaxi Stormloper). 21 oktober: Onderzoek naar aanrijding onbeveiligde spoorovergang bij Hooge Zwaluwe (voorval op 28 augustus).
4 november: Oproep aan ProRail: meer aandacht voor procedure Bijzondere oversteek. 18 november: Marianne Bloos neemt afscheid als buitengewoon raadslid. 21 november: Ook luchtverkeersleiding verantwoordelijk om botsingen in luchtruim te voorkomen (publicatie Bijna-botsing in de Rotterdam CTR).
16 december: Hans Vermaak neemt afscheid als buitengewoon raadslid. 17 december: Nederland is niet voorbereid op langdurige crises met grote maatschappelijke impact (publicatie opvolgingsnotitie Aanpak coronacrisis deel 3). 18 december: Eenduidige instructies loodswezen noodzakelijk voor veiligheid (publicatie opvolgingsnotitie Fataal ongeval met Loodstender).
