Dodelijke val overboord tijdens ladingswerkzaamheden

In februari 2013 is de eerste stuurman van het Nederlandse motorschip Azoresborg in Bilbao (Spanje) omgekomen als gevolg van een val overboord. De bemanning van het schip was, onder leiding van de eerste stuurman, bezig met het verplaatsen van een tussendek om vervolgens de consoles waarop het tussendek steunt in de ruimwanden te plaatsen. Geen van de bemanningsleden heeft gezien hoe de stuurman, die op een vaste ladder bij het luikhoofd stond, overboord is gevallen.

Onveilige positie
Uit het onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid blijkt dat de stuurman op een onveilige positie stond. En door het ontbreken van een effectieve voorziening tegen overboord vallen, kon het gebeuren dat hij over de reling in het water is gevallen.

Werkwijze niet in overeenstemming met veiligheidheidsmanagementsysteem
Verder blijkt uit het onderzoek dat werkzaamheden niet van te voren waren doorgesproken met de bemanning in een zogenaamde safety briefing. Daarnaast was de werkwijze aan boord niet in overeenstemming met de procedures zoals beschreven in het veiligheidsmanagementsysteem van de rederij. De bemanning vond de beschikbare instructies voor het plaatsen van steunen in de ruimwanden niet werkbaar en paste een alternatieve werkwijze toe. Dit gebeurde tevens op de zusterschepen van de Azoresborg. De rederij was hiervan op de hoogte, maar heeft er niet op toegezien dat de risico’s van deze alternatieve werkwijze werden geïdentificeerd. Hierdoor ontbraken effectieve beheersmaatregelen. De rederij heeft inmiddels een aantal maatregelen getroffen.

Aanbeveling
Naar aanleiding van dit ongeval beveelt de Raad de Koninklijke Nederlandse Vereniging van Reders en Nautilus International aan om de bestaande arbocatalogus uit te breiden met een arboblad over valgevaar met in achtneming van alle risicoverhogende omstandigheden.